ASUHAN KEPERAWATAN ANAK KEJANG DEMAM

A.    IDENTITAS

1.      Identitas Klien

Nama                                : An. K

Alamat                             : Puring 01/07

Umur                                : 19 bulan

Suku                                 : Jawa

Jenis kelamin                    : Perempuan

Agama                              : Islam

Tanggal masuk RS           : 3 Januari 2013

Tanggal pengkajian          : 4 Januari 2013

2.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                                : Tn. N

Umur                                : 30 tahun

Jenis kelamin                    : Laki - laki

Alamat                             : Puring 01/07

Agama                              : Islam

Pendidikan                       : SMA

Pekerjaan                          : Wiraswasta

Hubungan dgn klien        : Orang tua pasien

B.    RIWAYAT KEPERAWATAN

1.      Keluhan utama

Kejang

2.      Riwayat penyakit sekarang

Ibu pasien mengatakan anaknya kejang dan demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit,  saat pengkajian pasien mengalami kejang 1 kali selama 5 menit, saat kejang gigi geligi terkunci, pasien tampak pucat, pasien terlihat lemah setelah kejang, terlihat sesak nafas. S 40°C

3.      Riwayat penyakit dahulu

Sebelum di bawa ke rumah sakit pasien kejang 2 kali selama ± 5 menit setiap kejang. Ibu pasien mengatakan anaknya baru mengalami sakit seperti ini, selama ini anaknya hanya mengalami demam biasa dan di beri obat penurun panas dari bidan terdekat.

4.      Riwayat penyakit keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien. Tidak ada yang menderita penyakit keturunan maupun penyakit menular.

5.      Riwayat kehamilan

Ibu mengatakan tidak ada gangguan pada kesehatan kehamilannya dari trimester I, II, II. Ibu juga rutin periksa setiap satu bulan sekali ke posyandu terdekat.

6.      Riwayat persalinan

·         Durasi melahirkan     : waktu persalinan ± 30 jam dimulai dari mules – mules sampai melahirkan

·         Tipe melahirkan        : persalinan normal (spontan/partus presipitatus)

·         Tempat melahirkan   : bidan

·         Obat – obatan           : saat melahirkan tidak mengkonsumsi obat – obatan, hanya di suntik oleh bidan tetatapi ibu tidak tau obatnya

7.      Riwayat imunisasi

Ibu mengatakan anaknya pernah diberikan imunisasi :

Hepatitis   : saat baru lahir

Campak    : usia 9 bulan

Polio         : usia 4 bulan

BCG         : usia 2 bulan

8.      Riwayat tumbuh kembang

Ibu mengatakan anaknya tumbuh dan berkembang dengan normal, sekarang anaknya sudah bisa jalan tanpa bantuan dan sudah bisa menyebutkan beberapa kata yang mempunyai arti.

C.    POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1.      Pola Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan

Ibu pasien mengatakan tidak tau tentang penyakit yang di alami anaknya, saat panas anaknya hanya di kompres dan di beri oba penurun panas. Ibu mengatakan jika sakit lebih dari 2 hari ibu segera membawa anaknya ke bidan atau ke dokter.

2.      Pola Nutrisi/Metabolik

Ibu mengatakan anaknya tidak nafsu makan sejak tiga hari yang lalu karena, sebelum sakit anaknya makan 3 kali sehari dengan porsi kecil, nasi, lauk, sayur, susu formula, roti, air putih.

3.      Pola Eliminasi

Sebelum sakit anaknya tidak ada gangguan BAB, sehari 1x sehari setiap sore dan BAK sesuai kebutuhan. Saat sakit, anaknya sering BAB setelah kejang, konsistensi lunak dan BAK tidak ada keluhan, warna kekuningan jernih.

4.      Pola Aktivitas/Latihan

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya aktif beraktivitas dan senang bermain dengan teman sebayanya. Setelah sakit anaknya lebih pasif dan lebih sering ingin di gendong.

5.      Pola Tidur/Istirahat

Sebelum sakit, tidak ada keluhan tidur pada anaknya, anaknya biasa tidur malam ± 8 jam, kadang – kadang tidur siang selama ± 2 jam. Setelah sakit, anaknya lebih sering tidur tetapi tidurnya tidak teratur.

6.      Pola Persepsi Kognisi

Ibu pasien mengatakan tidak tahu tentang tindakan apa yang di lakukan saat anaknya kejang.

7.      Pola Konsep Diri

Ibu tidak tahu apa penyebab kejang yang di alami anaknya, ibu hanya mengetahui anaknya demam, ibu selalu khawatir saat anaknya kejang

8.      Pola Peran/Hubungan

Ibu pasien selalu memotivasi anaknya agar mau makan dan minum obat, ibu mengatakan ia sangat khawatir dengan keadaan anaknya sekarang

9.      Pola Sekularitas/Reproduksi

Ibu pasien mengatakan, anaknya sehat, tidak ada kelainan di organ reproduksi anaknya.

10.  Pola Koping/Toleransi Stres

Ibu pasien mengatakan anaknya sering marah jika keinginannya tidak dituruti, saat anaknya marah ibu sering mengalihkan perhatian anaknya agar tidak terus marah.

11.  Pola Nilai/Kepercayaan

Ibu pasien mengatakan ia hanya berdoa kepada Allah untuk kesembuhan anaknya

D.    PEMERIKSAAN FISIK

1.      Keadaan umum    : lemah

2.      Kesadaran                        : apatis

3.      TTV                      : RR 22x/menit, N 80x/menit, S 40°C

4.      Antopometri         : TB 90 cm, BB 8 kg

5.      Kepala                  : bentuk mesochepal, rambut hitam bersih, terlihat lebat, tidak ada lesi, wajah tampak pucat

6.      Mata                     : simetris, tak ikterik, reflek cahaya turun

7.      Hidung                 : adanya pernapasan cuping hidung post ictal, bersih tak ada polip

8.      Mulut                   : adanya pernapasan mulut, produksi saliva berlebih, tidak ada stomatitis

9.      Telinga                 : seimetris, bersih, tak ada lesi, fungsi pendengaran baik

10.  Leher                    : tak ada pembesaran kelanjar thiroid, tak ada pembesaran vena jugularis

11.  Thorak :

Jantung

I           : tidak ada tanda - tanda inflamasi

Pa        : tidak teraba massa

Pe        : redup di bagian jantung

A         : suara jantung I dan II regular, tidak ada bising

Pulmo

     Fase ictal :

I           : dinding dada simetris kanan da kiri

   Pa        : tidak ada krepitalisasi, vokal fremitus normal.

            Pe        : sonor di paru kanan, lebih pekak pada paru bahgian kiri

A         : bunyi nafas vesikuler

            Post ictal :

I           : dinding dada simetris kanan da kiri, nafas terlihat dalam & lambat

   Pa        : tidak ada krepitalisasi, vokal fremitus menurun

            Pe        : sonor di paru kanan, lebih pekak pada paru bahgian kiri

A         : bunyi nafas vesikuler

12.  Abdomen

I                : tidak ada pembengkakan

A              : peristaltik (+) 10x/menit

Pa             : tidak ada nyeri tekan lien, hepar, gastrik

Pe             : bunyi timpani

13.  Genitalia               : bersih, tidak ada lesi

14.  Ekstremitas

Fase ictal  : kejang pada ekstremitas atas dan bawah, sianosis pada jari tangan dan kaki

Post ictal  : nyeri, kekuatan otot tangan kanan dan kiri 3. kekuatan otot kaki kanan dan kiri 3

E.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Diagnostik

Tanggal/jam     : 3 Januari 2013/jam 14.00 WIB

·         Pemeriksaan Laboratorium

Darah  : WIDAL (-)

Urine   : -

·         Radiologi                    : -

·         Pemeriksaan lain         : -

Terapi Medis

·         Infus kaen 3B 25 tpm mikro

·         Injeksi Kalfoxime 3 x 250 mg

·         PO : Pamol syr 3 x 1 ½ cth

·         Stesolid supp 5 mg k/p kejang

F.     ANALISA DATA

Nama Klien     : An. K

Ruang              : Kemuning No. 7

No	Data Fokus	Etiologi	problem
1	DS : Ibu pasien mengatakan sebelum di bawa ke rumah sakit pasien kejang 2 hari yang lalu ± 5 kali DO: saat pengkajian pasien mengalami kejang 1 kali, saat kejang gigi geligi terkunci, produksi daliva berlebih, wajah tampak pucat, pasien terlihat lemah setelah kejang, terlihat sesak nafas. Pasien apatis setelah kejang.	kurangnya koordinasi otot/kejang	Risiko cedera
2	DS : Ibu pasien mengatakan dirinya panik karena anaknya sulit bernafas setelah kejang DO : nafas terlihat dalam dan lambat, vokal vremitus menurun, terlihat pernafasan cuping hidung dan pernafasan bibir, terlihat sesak nafas. RR 16x/menit, S 39,7°C	Keletihan otot pernafasan akibat kejang	Ketidakefektifan pola nafas
3	DS : Ibu pasien mengatakan anaknya demam sejak 2 hari yang lalu disertai kejang DO : saat pengkajian pasien mengalami kejang 1 kali, mukosa bibir kering, kulit teraba hangat dan kemerahan TD , RR 22x/menit, N 80x/menit, S 40°C	Peningkatan laju metabolisme	Hipertermia

G.    INTERVENSI

Nama Klien     : An. K

Ruang              : Kemuning No. 7

No	Tgl/jam	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Ttd
1		Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan tidak terjadi trauma fisik, dengan kriteria hasil : ·         Tidak terjadi trauma fisik selama perawatan. ·         Mempertahankan tindakan yang mengontrol aktivitas kejang. ·         Mengidentifikasi tindakan yang harus diberikan ketika terjadi kejang. ·         Pengetahuan tentang risiko ·         Memonitor faktor risiko dari lingkungan	1.       Beri pengaman pada sisi tempat tidur dan penggunaan tempat tidur yang rendah. Rasional : meminimalkan injuri saat kejang 2.       Temani klien selama fase kejang. Rasional : meningkatkan keamanan klien. 3.       Berikan tongue spatel diantara gigi atas dan bawah. Rasional : menurunkan resiko trauma pada mulut. 4.       Letakkan klien di tempat yang lembut. Rasional : membantu menurunkan resiko injuri fisik pada ekstimitas ketika kontrol otot volunter berkurang. 5.       Catat tipe kejang (lokasi,lama) dan frekuensi kejang. Rasional : membantu menurunkan lokasi area cerebral yang terganggu. 6.       Catat tanda-tanda vital sesudah fase kejang Rasional : mendeteksi secara dini keadaan yang abnormal.
2		Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat menunjukan keefektifan pola nafas, dengann kriteria hasil : ·         Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat ·         Menunjukkan jalan nafas yang paten, frekuensi pernafasan dalam rentan normal ·         Tanda Tanda vital dalam rentang normal	1.      Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Rasional : posisi yang benar mengurangi sesak nafas 2.      Keluarkan sekret dengan batuk atau suction bila ada sekret Rasional : mengurangi sesak nafas oleh sumbatan sekret 3.      Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Rasional : memantau status pernafasan 4.      Pertahankan jalan nafas yang paten Rasional : memaksimalkan ventilasi 5.      Monitor  vital sign Rasional : Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan perkembangan keperawatan yang selanjutnya. 6.      Monitor pola nafas  Rasional : untuk mengetahui adanya dypsnea atau apnea
3		Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan hipertermi dapat teratasi dengan kriteria hasil : ·         Suhu tubuh dalam rentang normal ·         Nadi dan RR dalam rentang normal ·         Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing	1.       Kaji faktor – faktor terjadinya hiperthermi. Rasional : Mengetahui penyebab terjadinya hiperthermi karena penambahan pakaian/selimut dapat menghambat penurunan suhu tubuh. 2.       Observasi tanda – tanda vital tiap 4 jam sekali Rasional : Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan perkembangan keperawatan yang selanjutnya. 3.       Pertahankan suhu tubuh normal Rasional : Suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh tingkat aktivitas, suhu lingkungan, kelembaban tinggiakan mempengaruhi panas atau dinginnya tubuh. 4.       Ajarkan pada keluarga memberikan kompres dingin pada kepala / ketiak . Rasional : Proses konduksi/perpindahan panas dengan suatu bahan perantara. 5.       Anjurkan untuk menggunakan baju tipis dan terbuat dari kain katun Rasional : proses hilangnya panas akan terhalangi oleh pakaian tebal dan tidak dapat menyerap keringat. 6.       Atur sirkulasi udara ruangan. Rasional : Penyediaan udara bersih. 7.       Beri ekstra cairan dengan menganjurkan pasien banyak minum Rasional : Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh meningkat. 8.       Batasi aktivitas fisik Rasional : aktivitas meningkatkan metabolismedan meningkatkan panas.