ASUHAN KEPERAWATAN STRUMA NODUSA NON TOKSIK POST OPERASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN

SISTEM ENDOKRIN : STRUMA NODUSA NON TOKSIK

A.    PENGKAJIAN

a)      Identitas

Nama                                     : Tn. A

Umur                                     : 41 tahun

Jenis kelamin                        : Laki - laki

Agama                                  : Islam

Alamat                                  : Jl. Yos Sudarso No. 10

Tanggal masuk RS                : 30 September 2013

Tanggal Pengkajian               : 1 Oktober 2013

b)     Riwayat Kesehatan

1.      Keluhan utama

Nyeri pada daerah post operasi

2.      Riwayat kesehatan sekarang

Tn. A (41 tahun) mengeluh nyeri pada daerah post operasi, kesulitan menelan, pernafasan cepat dan terdapat secret dikerongkongan.

3.      Riwayat kesehatan dahulu

Sebelumnya pasien belum pernah di rawat di rumah sakit dan belum pernah menderita penyakit kronis.

4.      Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan yang dialami pasien, tidak mempunyai penyakit menular maupun penyakit keturunan.

c)      Pola Fungsional

1.      Pola nutrisi dan metabolisme

Pasien mengalami penurinan berat badan karena sakit untuk menelan sehingga tidak nafsu makan, pasien lebih banyak minum. Adanya asupan dengan diit makanan lunak.

2.      Pola eliminasi

Tidak ada gangguan pola eliminasi, tetapi saat intake pasien kurang BAK jadi berkurang atau jarang.

3.      Pola istirahat tidur

Pasien mengalami gangguan tidur apabila nyeri timbul pada malam hari atau saat tidur.

4.      Pola aktivitas

Aktivitas pasien terganggu karena nyeri dan dan di bentu oleh keluarga. Pasien dianjurkan banyak istirahat setelah operasi sampai keadaannya pulih.

d)     Pemeriksaan Fisik

1.      Status kesehatan umum

keadaan umum : lemas

kesadaran            : compos mentis

TTV                    : TD 135/70mmHg, N 26x/mnt, S 37°C, RR 22x/mnt

2.      Head to toe

Kepala                 : bentuk mesochepal, bersih, tidak ada benjolan

Mata                    : simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik

Hidung               : bentuk simetris, tidak ada polip, ada secret

Mulut                 : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis

Telinga               : bentuk simetris, bersih

Leher                  : ada luka post operasi strumektomi di leher bagian depan

Thorax                : bentuk simetris, tidak ada lesi

Abdomen           : tak ada keluhan

Punggung          : tidak terdapat adanya skoliasis, kifosis, dekubitus dan tampak bersih

Ekstremitas       : pada lengan kiri terpasang infus RL 24 tpm, pada vena radialis. Tidak ada luka dan spasme otot

Kulit                   : turgor kering, hangat, tidak ada luka, bersih

A.    ANALISA DATA

No	Tgl/Jam	Data Fokus	Etiologi	Problem
1	30/09/2013	DS : Ø  Klien mengatakn nyeri pada daerah post op Ø  Sulit tidur Ø  Klien merasa gelisah Ø  P : nyeri timbul saat bergerak Q : nyeri hilang timbul R : daerah bekas operasi S : skala 6 T : 3-5 menit DO : Ø  Klien tampak meringis kesakitan Ø  Adanya perubahan frekuensi pernafasan (RR = 26x/menit) Ø  Perubahan tekanan darah (TD = 135/70 mmHg)	Agens cedera fisik (luka bekas operasi strumektomi)	Nyeri akut
2	30/09/2013	DS : Ø  Klien mengatan susah untuk menelan Ø  Tidak nafsu makan Ø  Sulit bicara Ø  Klien hanya makan 5 sendok per porsi DO : Ø  Membran mukosa pucat Ø  Penurunan BB, 57 kg saat dikaji 53 kg Ø  Kelemahan otot untuk menelan	Ketidakmampuan menelan makan	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3		DS : Ø  Klien mengatakan sulit berbicara Ø  Ada dahak dalam tenggorokan Ø  Sesak nafas Ø  Sulit menelan Ø  Gelisah DO : Ø  Klien terlihat sulit berbicara Ø  Adanya perubahan irama nafas Ø  Tampak gelisah Ø  Sianosis	Mukus dalam jumlah berlebih	Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

PRIORITAS DIAGNOSA

1.      Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera fisik (luka bekas operasi strumektomi)

2.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan

3.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebih

B.     INTERVENSI

Tgl/Jam	No Dx	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
30/09/2013	1	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah tindakan keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil: Ø  Nyeri berkurang (skala 6-3) Ø  Frekuensi pernafasan kembali normal (RR 16-14x/menit) Ø  Insomnia dapat teratasi	1.    Kaji skala, letak, tipe, frekuensi dan durasi nyeri 2.    Ajarkan teknik distraksi relaksasi 3.    Atur posisi nyaman 4.    Tingkatkan istirahat 5.    Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri	1.    Nyeri hebat mendadak dapat menandakan prforasi daerah operasi 2.    Untuk mengurangi kontraksi daerah post operasi 3.    Nyeri akan bertambah bila posisi tidak nyaman 4.    Istirahat yang cukup dapat mengurangi nyeri 5.    Nyeri berkurang lebih cepat
30/09/2013	2	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah tindakan keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil: Ø  Dapat menelan dengan normal Ø  Berat badan normal Ø  Intake makanan dan cairan normal	1.      Beikan diit lunak 2.      Monitor adanya penurunan berat badan 3.      Berikan makanan sedikit tapi sering 4.      Monitor turgor kulit 5.      Kolaborasi dengan ahli gizi	1.      Makanan yang lunak dapat di telan dengan mudah 2.      Untuk mengetahui adanya kekurangan atau kelebihan massa tubuh 3.      Untuk memenuhi asupan nutrisi 4.      Untuk mengetahuia adanyakekurangan cairan 5.      untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
	3	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah tindakan keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil: Ø sesak nafas berkurang Ø sekret berkurang/tidak ada sekret Ø suara nafas berkuranf Ø frekuensi nada dan pernafasan dalam rentan normal	1.      berikan O2 sesuai kebutuhan 2.      posisikan pasien semi fowler 3.      auskultasi suara nafas 4.      lakukan fisio terapi dada bila perlu, ajarkan batuk efektif 5.      kolaborasi dengan dokter untuk pemberian ekspektoran	1.      pemberian O2 dapat mengurangi sesak nafas 2.      posisi semi fowler memaksimalkan ventilasi 3.      memantau adanya suara nafas tambahan 4.      mengeluarkkan sekret secara manual 5.      untuk mengencerkan sekret

C.    IMPLEMENTASI

Tgl/Jam	No Dx	Implementasi	Evaluasi Formatif	Ttd
01/10/2013	1	1.      mengkaji skala, letak, tipe, frekuensi dan durasi nyeri 2.      mengajarkan teknik distraksi relaksasi 3.      memposisikan pasien dengan nyaman (semi fowler) 4.      menganjurkan meningkatkan istirahat 5.      memerikan analgetik untuk mengurangi nyeri	1.      Warna dan bau urine normal 2.      Minum sesuai kebutuhan tubuh, membantu mengaluarkan batu 3.      Tidak ada batu, tidak ada keluhan eliminasi urin 4.      Pasien tidak mengalami ansietas dan lebih merasa nyaman 5.      pH urine meningkat, batu asam menurun
01/10/2013	2	1.      memeikan diit lunak 2.      Memonitor adanya penurunan berat badan 3.      Menganjurkan untuk memberikan makanan sedikit tapi sering 4.      memonitor turgor kulit 5.      mengkolaborasikan dengan ahli gizi	1.      Skala nyeri dapat berkurang 2.      Nyeri abdomen maupun nyeri post op dapat berkurang 3.      Pasien dapat melakukan teknik nafas dalam, relaksasi dan distraksi saat nyeri timbul 4.      Ekspresi wajah pasien lebih rileks 5.      Nyeri berkurang/hilang setelah diberi analgetik
		1.      memberikan O2 sesuai kebutuhan (2 liter) 2.      posisikan pasien semi fowler 3.      mengauskultasi suara nafas 4.      mengajarkan batuk efektif 5.      kolaborasi dengan dokter untuk pemberian ekspektoran	1.      sesak nafas berkurang 2.      pasien merasa lebih nyaman dan sesak nafas berkurang 3.      tidak ada suara nafas tabahan 4.      mengeluarkkan sekret secara manual 5.      untuk mengencerkan sekret

D.    EVALUASI

Tgl/jam	No Dx	S O A P	Ttd
	1	S : klien mengatakan masih nyeri, skala nyeri 5 O: klien tampak gelisah,  RR = 25x/menit, TD = 130/70 mmHg A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi untuk kaji skala, letak, tipe, frekuensi dan durasi nyeri, ajarkan teknik distraksi relaksasi, Berikan posisi nyaman, tingkatkan istirahat, berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
	2	S: klien mengatakan sudah dapat menelan makanan sedikit- sedikit, menghabisakan ½ porsi makanan O: membran mukosa tidak lagi pucat, turgor kulit masih kering A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi untuk beikan diit lunak, monitor adanya penurunan berat badan, berikan makanan sedikit tapi sering
	3	S: klien mengatakan sesak nafas berkurang dan sekret berkurang O: tidak ada suara nafas tabahan dan irama nafas normal A: masalah sebagian teratasi P: lanjutkan intervensi posisikan pasien semi fowler, auskultasi suara nafas, anjurkan untuk melakukan batuk efektif saat merasa banyak sekret di tenggorokan